[별지 제1호 서식]

소셜벤처 성장플랫폼 입주신청서
업체명		사업자등록번호
대표자		설립일
주민등록번호		업 종
직장전화		주생산품
휴대전화		FAX
사업장 주소		사업장 현황	( 자가, 임차 )( 공장 미,등록) 대지: ㎡, 건평: ㎡
자본금	백만원	전년도 매출액	백만원
종업원수 경영: 명, 영업: 명, 연구/생산: 명, 사무: 명, 합계: 명
희망 입주공간 (전용면적 기준)	□ 7인실 (48.2㎡) □ 10인실-1(70.7㎡) □ 10인실-1(75.0㎡) □ 12인실(82.2㎡) □ 15인실(104.3㎡) □ 17인실(112.2㎡)	입주신청기간	2022. . .~ 2022. . .
		입주희망시기	2022. . .
특기사항 (입주시 요구 되는 사항)	※ 전력용량, 필요장비 및 시설, 기타 특기사항 등
재단법인 대전테크노파크 산업기술단지 관리･운영 규칙 제7조에 의거 상기와 같이 대전테크노파크 소셜벤처 성장플랫폼에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 대표이사 인 재단법인 대전테크노파크 원장 귀하
첨 부 서 류	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 법인등기부 등본 1부 3. 대표이사의 인감 증명서 1부 4. 최근 2년간 재무제표(2021, 2022년도) 각 1부 5. 서약서 및 개인정보 이용 동의서 각 부(협약 서식)

I. 대표자 현황

1. 인적사항

성 명	(한 글)				주 민 등 록 번 호
	(한 자)
학 력	기 간			학 교 명	전 공	학 위	비 고
	부터	까지
	.	.
	.	.
	.	.
경 력	기 간			근 무 처			담당 업무 및 직위
	부터	까지		근 무 처 명		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
	.	.
재 산 보 유 현 황	부 동 산					동 산
	항목		내 역		금 액	항 목	금 액
	주택		자가, 전세, 월세			현금, 예금
	합 계					합 계
특기사항(기타 신청자를 알릴 수 있는 자료)

2. 연구개발 및 사업화 실적

과 제 명	근무처	신청자 역 할	실시기간	사업 규모 (소요자금)	자 금 제공처	사업화 현 황

3. 인력현황

성 명	주민등록번호	현소속기관 직 위	최종 학교 전공, 학위	주요경력	전화번호

4. 회사개요

1) 개요

회 사 명		사업자등록번호
대 표 자		설립(예정)일
업 종		주 생산품
자 본 금	백만원	창업후 현재까지 매출액	백만원
상시종업원수	경영직: 명, 사무직: 명, 기술직: 명, 기능직: 명, 합계: 명
사업장 주소	우편번호 :
사업장 현황	(자가, 임차) (공장등록, 미등록) 대지 : 평, 건평 : 평
특 기 사 항 (인‧허가, 정부지원 사항 등을 연혁순으로 기재)

2) 주주구성 및 경영진                                              (단위 : 백만원)

주 주 구 성				경 영 ‧ 기 술 진
주 주 명	금 액	지분율	대표자와의관계	성 명	주민등록번호	직위	학력 및 경력
계

* 주주구성은 법인인 경우에만 한함

3) 주요설비 보유현황

시 설 명	구 입 일	규 격	수 량	용 도	금 액

II. 사업 내용

1. 사업동기 및 최종목표

사업동기	(사업의지, 추진능력, 준비상황을 중심으로 기재)
최종목표	(창업자 또는 기업의 목표와 이를 달성하였을 때 기술적, 경제적 파급 효과를 기재)

2. 사업 내용

1) 기술성

기술의 개요		(기술개발의 필요성, 기술의 용도, 기능, 성능 등 설명)
국내외 관련기술현황			(관련되는 국내외 기술개발 현황 및 문제점과 전망 등 기재)
기술경쟁력	(국내외 경쟁제품과의 기술적 비교우위사항을 항목별로 기재)

2) 사업성

국내외 시장규모 및 특성			(현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망과 근거, 국내외 시장동향, 시장진입조건 등 시장구조 및 특성 기재)
국내외 주요 수요처 현황			(수요처명, 주생산품, 수요량 및 금액, 구입의사결정요인 및 절차 등)
국내외 동종업체 현황		(업체명, 매출액, 시장점유율, 생산능력, 시장전략등 전반적인 현황기입)
가격경쟁력	(제조원가 및 주요경쟁 제품과의 가격 비교등 항목별 비교우위 기재)

3) 위험성

사업의 약점		(현재 추진하고 있는 사업의 대내‧외적인 약점 등을 명확히 기재)
신기술의 등장가능성		(신기술의 등장가능성에 대한 정확한 판단과 신기술이 등장 했을 경우 대처방안 기재)
전반적인 대처방안	(기업의 사업에 대한 전반적인 위험성에 대한 예측과 대처방안 기재)

III. 개발 및 사업화 추진전략

1. 개발 추진전략

기술개발 추진현황 및 향후추진 계획	(설계, 시작품제작, 개발 등 현재의 제품개발상태/특허, 대외기관 인증획득, 성능평가결과등/기술개발문제점 및 대책/향후 생산단계 까지의 기술개발계획 등 기재)

2. 사업화 추진전략

생산체제 구축계획	(생산공정/외주활용등 생산체제/연도별 생산규모와 이에따른 공장 확보 및 설비확보계획 등 기재)

주요자재 조달방안		(주요 원부자재의 구입처, 가격, 수입/국내조달 등 기입)
사업화 추진현황 및 향후 추진계획			(제품홍보, 판로확보 등의 사업화 추진경위 및 현황 / 향후 시장 진입 및 판매확대를 위한 판매전략 등 향후 추진계획 상세기재)
매출실적 및 계획	(매출실적 및 최초매출예정(연월, 납품처, 품목, 수량, 금액) 및 향후 3년간의 예상매출(내수, 수출, 수입대체 구분) 및 그 근거 기재)

4. 고용창출 및 노동시간 단축

청년고용 계획	(상기 청년고용 우수업체 또는 청년고용 계획을 상세히 기재)
노동시간 단축이행계획	(상기 노동시간 단축이행계획을 상세히 기재)

5. 기타 참고사항(인증여부 등)

- 소셜벤처 판별, 소셜벤처 아이디어 경진대회 수상 이력 등 각종 인증여부 기재

- 창업보육센터 우수졸업기업 등 기재

- 기타 설명이 부족하다고 판단될 경우 추가로 세부자료 첨부

Ⅴ. 재무제표 (실적 및 계획)

- 과거2년 실적, 금년계획, 향후 3년계획 포함

Ⅵ. 입주 요구사항

[협약 첨부서류 1]

서 약 서

(입주기업 협약 시 첨부)

기   업   명 :

사업자등록번호 :

대   표   자 :

주민등록번호 :

주        소 :

본인은 ㅇㅇ기업의 대표자로써 재단법인 대전테크노파크 산업기술단지관리․ 운영 규칙 제9조에 해당되지 않으며, 허위사실이 밝혀질 경우 주관기관의 처분에 따름을 서약합니다.

년   월    일

(위임하는 분)

성 명(법인명) :               (인) ← 반드시 인감증명서의 인감과 동일

주민(법인)등록번호 :

주        소 :

재단법인 대전테크노파크 원장 귀하

[협약 첨부서류 2]

개인정보 이용 동의서
	기업명	사업자등록번호	대표자	주민등록번호	주소	개인정보 이용동의(서명)
1. 본인은 재단법인 대전테크노파크가 운영하는 입주자 모집과 관련하여 다음 각호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 본 재단 입주시설의 입주자격 및 제외 대상여부의 확인 ② 타 창업보육센터, 창조경제혁신센터, 테크노파크 등 중복입주 여부의 확인 ③ 정부과제의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용조회, 기타 입주관련 제외 대상 여부의 확인 등 나. 수집하는 개인정보의 항목 기업명, 사업자등록번호, 입주 및 설립일, 대표자명, 주민등록번호 또는 여권번호, 과학기술인등록번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 신용카드 및 금융거래 내역, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 재단법인 대전테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 입주신청 및 입주이후에도 상호 및 대표자, 사업자등록증, 기타 법인과 관계되는 사항의 변동이 있을 때는 관련 법령 및 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 입주대상에서 제외되거나 입주 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 20 년 월 일 재단법인 대전테크노파크 원장 귀하